Verslag bijeenkomst 7 September met Veerle Ruijters
We kunnen als hersentumor contactgroep weer terugkijken op een mooie bijeenkomst. Met een inspirerende presentatie over nucleaire technieken bij de beeldvorming voor en experimentele behandeling van hersentumoren. Met daarna een specifieke toelichting met betrekking tot de FET POPPING studie.
Veerle Ruijters is in opleiding tot neuroloog en momenteel arts-onderzoeker neuro-oncologie van de FET POPPING trial bij het UMC Utrecht. Tijdens de presentatie was ook Nelleke Tolboom aanwezig, Nucleair geneeskundige bij het UMC Utrecht en als hoofdonderzoeker betrokken bij de FET POPPING trial.
Introductie
Met behulp van een filmpje legt Veerle uit dat de basis voor nucleaire beeldvorming en behandeling bestaat uit het gebruik van radioactieve stoffen. Deze radioactieve stoffen zenden straling (‘licht) uit, wat wordt opgevangen in de PET scanner die er vervolgens plaatjes van maakt. Voor gebruik voor beeldvorming en behandeling worden deze radioactieve stoffen gekoppeld aan een andere stof ‘de tracer’. Deze tracer bindt specifiek aan een orgaan of aan een tumor. Deze combinatie van radioactieve stof + tracer wordt via een injectie toegediend, bindt aan – in dit geval de hersentumor – en geeft straling (‘licht’) af op die plek. De scanner maakt vervolgens plaatjes hiervan zodat we de oplichtende tumor kunnen zien.
Bij gliomen wordt meestal de combinatie 18Fluor – FET gebruikt, dit bindt zich specifiek aan gliomen. De combinatie 68Gallium-Dotataat wordt gebruikt voor het zichtbaar maken van meningeomen. Deze middelen binden zich vrij specifiek aan deze type tumoren. Ze worden dan ook speciaal gemaakt voor de scans van deze tumoren.
In geval van behandeling , krijgt de patiënt een tweede injectie met de combinatie van een radioactieve stof en een tracer. De radioactieve stof die hiervoor gebruikt wordt is alleen anders dan de radioactieve stof die gebruik wordt voor beeldvorming. Deze radioactieve stof voor behandeling geeft namelijk andere straling af, die op de plaats van de tumor de groei van de tumorcellen vermindert of stillegt. Dit illustreert Veerle wederom met een filmpje.
In alle grotere en middelgrote ziekenhuizen kunnen meestal wel nucleaire (PET) scans gemaakt worden voor beeldvorming. Hiervoor wordt meestal radioactief suiker gebruikt. Echter beschikken de meeste ziekenhuizen nog niet over de bovengenoemde specifieke stoffen zoals 18Fluor-FET. De meeste ziekenhuizen maken dus nog geen 18Fluor-FET PET scans (in het kort FET PET scan)
Het gebruik van FET PET
De FET PET is een nieuwe scan techniek, die momenteel bij uitzondering wordt gebruikt als aanvulling op CT en MRI scans, bijvoorbeeld wanneer deze scans niet duidelijk genoeg zijn. Het is een kostbare scan en de exacte voordelen voor de patiënt moeten nog worden onderzocht Momenteel wordt de scan alleen in de academische ziekenhuizen in Utrecht, Maastricht, Rotterdam en Amsterdam gedaan. Dit gebeurt alleen in hele specifieke situaties, als de neuro oncoloog of radiotherapeut denkt dat het zinvol is voor de behandeling en is zeker niet een standaard onderzoek.
Mensen met een hersentumor worden meestal niet verwezen naar 1 van de gespecialiseerde ziekenhuizen waar een FET PET scan kan worden uitgevoerd. Dit is meestal namelijk niet nodig, omdat elk neuro-oncologisch centrum beschikt over goede, gespecialiseerde MRI technieken die genoeg duidelijkheid kunnen geven. Wat vooral ook een rol speelt is dat het voordeel voor de patient beter onderzocht moet worden. Niet alle neuro oncologen zijn even overtuigd.
De FET PET scan kan worden gebruikt voor meerdere doeleinden: het vaakst wordt de scan gebruikt om duidelijk te maken of er sprake is van tumor weefsel of behandelschade, maar ook een scan om nauwkeurig te bepalen hoe groot de tumor is om het bestralingsgebied te bepalen en hoeveel de tumor is afgenomen na behandeling wordt soms gemaakt.
Bij gliomen zijn op de FET PET scan de infiltratiepaden/uitlopers van de tumor soms beter zichtbaar dan met een MRI
In het buitenland wordt de FET PET scan ook gebruikt voor om – helemaal aan het begin – de eerste hersentumor diagnose te stellen. Maar in Nederland doet men dat niet omdat er sowieso een biopt nodig is om tumorweefsel te verkrijgen. In dat begin stadium is de meerwaarde van een FET PET scan niet groot.
De risico’s van gebruik van radioactieve stoffen voor beeldvorming zijn minimaal. De stralingsbelasting is laag. Alleen bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven kan deze techniek niet worden toegepast vanwege mogelijke risico’s voor het kind. Bijwerkingen zoals allergische reacties zijn verwaarloosbaar. En radio actieve stoffen plast men weer uit.
Het gebruik bij de behandeling van hersentumoren
Bij de behandeling van hersentumoren wordt met radioactieve stoffen de tumor in feite bestraald van binnenuit. Met de bestraling wordt geprobeerd schade toe te brengen aan het DNA van de tumorcellen. Die probeert men als het ware kapot te maken.
Nog meer dan bij beeldvorming het geval is, is het gebruik van radioactieve stoffen bij behandeling van hersentumoren een nieuwe en experimentele techniek, die op heel beperkte schaal wordt toegepast en nog in de kinderschoenen staat.
Behandeling met radioactieve stoffen wordt momenteel vooral gebruikt als er geen andere reguliere opties meer zijn bijvoorbeeld wanneer een meningeoom zich op een lastige locatie bevindt om te opereren.. Of bijvoorbeeld wanneer de tumor terugkomt na een operatie of bestraling en bestaande therapie.
Behandeling bij Meningeomen
Bij meningeomen wordt met de radioactieve stof-tracer combinatie ‘68Gallium-Dotataat’ een scan gemaakt om de tumor in beeld te brengen. En afhankelijk van een aantal factoren o.a. de afmetingen , de agressiviteit van de tumor, e.d. wordt een injectie toegediend met de radioactieve stof-tracer combinatie ‘177Lutetium-Dotataat’ om de tumor kapot te maken en in ieder geval de groei stil te leggen. Een ervaringsdeskundige in het publiek heeft vier jaar geleden deze behandeling ondergaan in verband met een meningeoom bij de oogzenuw. En al vier jaar is er geen sprake van groei.
Bij de behandeling van meningeomen blijft de patiënt slechts een nacht over.
Behandeling bij Gliomen
Vergeleken met de behandeling van Meningeomen staat de behandeling van Gliomen met behulp van radioactieve middelen nog meer in de kinderschoenen. De hoop bestaat dat het agressieve deel van de tumor dat infiltreert in de hersenen kan worden aangepakt.
Er is recent een publicatie uitgebracht n.a.v. de IPAX-1 studie, waarbij bij een kleine groep glioblastoom patiënten de veiligheid en effectiviteit van de behandeling met radioactieve stof-tracer combinatie ‘131I-IPA’ is onderzocht. Het ging om patiënten die klaar waren met het chemoradiatie traject. De behandeling met 131I-IPA is veilig, maar over de effectiviteit kan geen uitspraak worden gedaan. Een aantal patiënten is langer blijven leven dan werd verwacht. Maar het is lastig om aan te tonen dat dit direct het gevolg is van de behandeling met 131I-IPA.
Er is een IPAX-2 studie gestart waarbij glioblastoom patiënten met 131I-IPA worden behandeld aan het begin van hun behandeltraject – tegelijk met de standaard chemoradiatie. Het accent van dit onderzoek ligt op de effectiviteit van behandeling. Over de veiligheid bestaat geen twijfel meer, dit is al onderzocht in de IPAX-1 studie
Mensen die in aanmerking komen voor deelname hebben een glioblastoom, hebben nog geen chemoradiatie gehad en zijn fit. Het onderzoek wordt mede ondersteund door de fabrikant die de middelen maakt en ter beschikking stelt. Anders is het te duur. De zorgverzekeraars vergoeden nog niets.
In feite stelt de farmaceut voor onderzoek een cohort beschikbaar (bepaalde hoeveelheid middelen) aan de onderzoekers. In een enkel geval en met goede onderbouwing vanuit het behandelcentrum stelt de farmaceut buiten het onderzoek om soms extra middelen ter beschikking om mensen te behandelen die uitbehandeld en nog fit zijn.
Veerle en Nelleke geven aan dat we 131I-IPA nog niet als een wondermiddel mogen beschouwen, maar wel als een middel dat hoop kan bieden voor de toekomstige behandeling van glioblastomen.
Alle neuro-oncologen in het UMC zijn op de hoogte dat ze patiënten die voldoen aan bepaalde criteria door kunnen verwijzen naar de nucleaire geneeskunde afdeling. Maar dat wil gezien de beperking qua middelen nog niet zeggen dat ze ook behandeld kunnen worden. De neuro-oncologen zijn er wel bewust van gemaakt dat 131I-IPAgeen wondermiddel is, zodat verwachtingen niet te hoog zijn.
Radioactieve stoffen die gebruikt worden voor behandeling van hersentumoren – zoals 177Lutetium-Dotataat – kunnen een aantal bijwerkingen hebben die van tijdelijke aard zijn, zoals misselijkheid, braakneigingen, moeheid, haaruitval en daling van het aantal bloedcellen. De radioactiviteit blijft langer actief. Daarom moet de behandelde patiënt van maandag tot donderdag in het ziekenhuis verblijven en zich gedurende deze periode en erna aan bepaalde leefregels houden. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis wordt bewaakt of de radioactiviteit afneemt. Qua leefregels gaat het er om dat de patiënt afstand houdt van anderen, totdat alle straling verdwenen is. Het gaat om afstand houden van kinderen die jonger zijn dan 10 jaar, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.
FET POPPING studie
Veerle legt in een filmpje uit wat de FET POPPING studie inhoudt. Een studie die wordt uitgevoerd in meerdere behandelcentra (8) . Het UMC Utrecht hoopt komende maanden te kunnen starten. De andere behandelcentra volgen later.
Het is de bedoeling dat 144 patiënten met een Glioblastoom meedoen aan dit onderzoek. Tijdens het behandeltraject wordt er met MRI scans gekeken of de tumor terugkomt. Er worden dan vaak veranderingen gezien op de MRI scan waarvan soms niet duidelijk is of deze veranderingen tumor of behandelschade betreffen. Deze 2 dingen kunnen er hetzelfde uitzien op de MRI en vereisen wel een andere behandeling.
Uit buitenlandse studies blijkt dat het toevoegen van een FET PET scan aan de gebruikelijke MRI scan, beter onderscheid kan maken tussen tumorweefsel en behandelschade. Alleen zijn er nog onvoldoende studies gedaan naar het aantonen van patiënten voordeel.
Omdat het dus nog niet duidelijk is of de scan wel een patiënten voordeel oplevert, wordt de scan in Nederland nog weinig toegepast. Daarnaast is de scan prijzig en er moet veel georganiseerd worden in verband met de bereiding, vervoer en opslag van de middelen. De scan wordt niet standaard vergoed door de zorgverzekeraars. Daarnaast is er veel twijfel onder artsen over de toegevoegde waarde van deze scan voor patiënten.
Om het patiënten voordeel aan te tonen van deze scan – iets wat dus nog niet duidelijk is – wordt de FET POPPING studie opgestart. Met deze studie hoopt men aan te tonen dat een extra FET PET scan snellere duidelijkheid geeft over wat de veranderingen op de MRI zijn, wat kan leiden tot een sneller juist beleid. Het idee is dat het sneller inzetten van een juist beleid kan leiden tot betere kwaliteit van leven – doordat patiënten minder lang in onzekerheid zitten over de MRI veranderingen, en daarnaast kan leiden tot minder onnodige behandelingen. Ook wordt er verwacht dat het uiteindelijk leidt tot minder zorgkosten aangezien onnodige behandelingen kunnen worden voorkomen.
In aanmerking voor deelname aan het onderzoek komen mensen met een Glioblastoom (graad 4 glioom), die ouder zijn dan 18 jaar en waarbij meer dan 3 maanden na chemoradiatie nieuwe bevindingen zijn op de MRI en er twijfel bestaat of er sprake is van tumor weefsel of behandelschade. Voor deelname moet de chemoradiatie minimaal 3 maanden geleden zijn omdat in het stadium ervoor de kans groot is dat er behandelschade is in plaats van tumorweefsel. Uitgesloten voor deelname zijn mensen die al behandeld zijn voor een teruggekomen Glioblastoom, de tumor kleiner is dan 1 cm op de MRI (te klein voor de FET PET), de levensverwachting minder is dan 6 maanden, zwanger zijn of andere ziekten onder de leden hebben die de FET PET scan kunnen beïnvloeden.
Patiënten die aan de inclusie criteria voldoen en mogen deelnemen aan het onderzoek worden ofwel ingeloot in de controlegroep die de reguliere behandeling ondergaan, ofwel in de groep die een interventie met de FET PET krijgt.
Afsluiting
In haar presentatie heeft Veerle ons met ondersteuning van filmpjes op enthousiaste wijze mee genomen in de mogelijkheden van de nucleaire technieken voor beeldvorming en behandeling van hersentumoren. Een toch complex onderwerp heeft ze goed uitgelegd. Af en toe bijgestaan door Nelleke. We zien hen graag nog een keertje terug, om ons bij te praten over de resultaten van de FET POPPING studie voor beeldvorming en de IPAX studie. Wat zou het mooi zijn, wanneer we wat behandeling met nucleaire technieken kunnen bereiken wat we met andere technieken niet kunnen doen. Omdat we bijvoorbeeld met reguliere bestralingen bepaalde gebieden niet kunnen afdekken en veel medicijnen niet effectief zijn voor de behandeling in verband met de bloed hersenbarrière. En wat zou het mooi zijn als de FET PET scan bij onduidelijkheid over het duiden van MRI veranderingen, sneller tot de juiste behandeling kan worden overgegaan en de patiënt met een hersentumor niet langer in onzekerheid hoeft te verkeren. En onnodige behandelingen die een negatieve impact op de patiënt hebben , kunnen worden voorkomen.
