25 november j.l. was Jeroen Verheul te gast als onze spreker tijdens onze bijeenkomst in Maarn. Jeroen is al sinds 2001 Neurochirurg in het ETZ Tilburg. Jeroen heeft tijdens zijn presentatie uitleg gegeven over de behandeling van de verschillende soorten hersentumoren, inclusief de uitzaaiingen in het hoofd van kanker elders in het lichaam, met Gamma Knife bestraling.
Inleiding
Gamma Knife wordt sinds 2002 in het ETZ in Tilburg gebruikt. Sindsdien zijn er in het ETZ al ongeveer 20.000 patiënten behandeld met deze techniek. Inmiddels heeft het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam ook een Gamma Knife centrum en zit Zwolle in een opstartfase. In Amsterdam en Zwolle wordt dankbaar gebruik gemaakt van de kennis en ervaring die de afgelopen jaren in Tilburg is opgebouwd. In de afgelopen 20 jaar heeft de techniek zich ook verder ontwikkeld qua hard- en software. Qua activiteiten, handelingen en gebruikte materialen zijn er ook verbeteringen doorgevoerd, zoals bijvoorbeeld het frame (carbon i.p.v. ijzer). Grenzen voor behandelmogelijkheden zijn opgeschoven.
Uitleg techniek
Gamma Knife is voortgekomen uit de neurochirurgie. Bij Gamma Knife komen 192 bundels van 4, 8, 16 mm via een stereotactische constructie met een zwakke straling bijeen in één punt, waardoor één zwaartepunt ontstaat, die precies op een te behandelen gebied kan worden gericht. De patiënt wordt tijdens de behandeling automatisch iets verplaatst, wanneer dat nodig is. Omdat het de stralingsbundels niet bewegen, maar de patient in de juiste positie wordt gebracht is Gamma Knife een statische manier van bestralen.
Andere bestralingstechnieken worden dynamisch genoemd omdat de stalingsbundels wel bewegen , en de patient in één positie ligt.
Behandeling met Gamma Knife
Het voordeel van Gamma Knife is dat het gaat om een poliklinische behandeling die binnen één dagdeel wordt uitgevoerd. De patiënt krijgt een frame fixatie. Daarna wordt een MRI scan gemaakt en een bestralingsplan opgesteld op basis van de twee eerder uitgevoerde stappen. De patiënt krijgt lokaal een verdoving. En op 2 puntjes in voorhoofd en 2 puntjes in achterhoofd wordt het frame vast gemaakt om het hoofd te stabiliseren. Na behandeling mag de patiënt weer naar huis. Dit is minder belastend voor de patiënt, dan andere technieken waar de patiënt meerdere dagen moet worden bestraald.
Gamma Knife biedt extra mogelijkheden door hoge precisie bestraling in het hoofd. Bijvoorbeeld als alternatief wanneer chirurgie niet mogelijk is en opereren grote risico’s met zich mee brengt. Zoals bijvoorbeeld bij een tumor in de hersenstam. Een andere vorm van bestraling is in dat geval vaak niet mogelijk, omdat het bestralingsgebied ruimer is dan met Gamma Knife en er een grotere kans is op behandelschade. Gamma Knife is ook een aanvulling op de reguliere neurochirurgie, wanneer eerst op een veilige manier zoveel mogelijk weefsel van een grote hersentumor kan worden weggehaald en een klein afgebakend restant aanvullend met precisie bestraling kan worden behandeld.
Patiënten uit het hele land worden naar Tilburg doorverwezen door hun behandelaar. Of komen naar Tilburg voor een second opinion. Cultuurverschillen qua behandeling tussen behandelcentra en onbekendheid met de Gamma Knife techniek dragen er misschien aan bij dat niet iedere patiënt deze behandeling krijgt.
Toepasbaarheid Gamma Knife
De behandeling met Gamma Knife is eigenlijk alleen mogelijk wanneer de tumoren niet te groot zijn, de te behandelen tumoren volledig zichtbaar zijn op de MRI en tumoren stralingsgevoelig zijn. Daarom worden vooral veel patiënten behandeld met metastasen, een brughoektumor of meningeoom.
Brughoektumoren
De brughoektumor is een tumor die in de gehoor of evenwicht zenuw zit die het oor met de hersenen verbindt. Klachten bij een brughoektumor zijn oorsuizingen, gehoorverlies en evenwichtsstoornissen. Ondanks bestraling zijn deze klachten van blijvende aard. Met bestraling probeert men ervoor te zorgen dat deze niet erger worden doordat de groei van de tumor wordt stilgelegd. Maar het gehoorverlies neemt vaak na behandeling om onverklaarbare redenen toch toe. Bij het opereren en bestralen van een brughoektumor moet rekening gehouden worden met complicaties door omliggende structuren. Wanneer de gevoelszenuw geraakt wordt of de motorische aangezichtszenuw dan kan dat leiden tot respectievelijk gevoelloosheid of verlamming van het gezicht.
Daarom wordt vaak eerst gekozen voor een wait & see aanpak. Wanneer de tumor niet groeit, gaat men niet bestralen of opereren. Wanneer een gesignaleerde goedaardige tumor al vele jaren niet groeit, blijkt uit ervaringscijfers dat de kans op groei daarna erg klein is. Dat leidt dan tot een lagere frequentie van MRI scans of geen scans meer.
Wanneer de tumor groeit, gaat men in Tilburg al snel over tot bestralen met Gamma Knife zolang dat nog mogelijk is. In tegenstelling tot andere behandelcentra wacht men niet altijd tot de klachten toenemen, maar probeert men met Gamma Knife bestraling juist te voorkomen dat die erger worden. In het ETZ willen ze niet achter de feiten aan lopen. Ze denken en handelen vanuit ervaring. Bij de behandeling met Gamma Knife zijn tot op heden geen noemenswaardige complicaties opgetreden. Wanneer de tumor te groot wordt voor bestraling met Gamma Knife is opereren de enige optie. Al dan niet in samenhang met bestraling van een restant.
Bij Gamma Knife is het bestralingsgebied klein. Tijdens de nazorg is het mogelijk om duidelijk onderscheid te maken tussen nieuw tumorweefsel en behandelschade door opeenvolgende MRI’s goed met elkaar te vergelijken. Zoals eerder aangegeven wordt Gamma Knife alleen toegepast wanneer de tumor klein is, volledig zichtbaar is op de MRI en stralingsgevoelig. Bij het gebruik van protonen en fotonen is het bestralingsgebied groter en is het beeld diffuser. Zeker bij tumoren als Gliomen. In die gevallen is het onderscheid tussen tumorweefsel en behandelschade soms lastiger te maken
Helaas zijn gerandomiseerde studies niet mogelijk om de doelmatigheid van de verschillende behandelopties met elkaar te vergelijken. Je kunt niet van een patiënt vragen of men mee wil doen aan een studie waarin men kans loopt dat men niet behandeld wordt terwijl behandeling nagenoeg zonder complicaties mogelijk is. Daarom onderzoekt het ETZ samen met de TU in Eindhoven de mogelijkheden om Kunstmatige Intelligentie toe te passen. Door gebruik te maken van gegevens die al beschikbaar zijn van veel patiënten die al behandeld zijn hoopt men beter inzicht te krijgen welke behandeling beter is gezien de persoonlijke situatie van de klant. De grootte van de tumor is niet altijd bepalend voor de aard van de klachten. Er zijn vele andere factoren die mogelijk een rol hebben en bepalend kunnen zijn voor de te maken behandelkeuze, zoals de groei ontwikkeling en stabiliteit. Het feit dat brughoektumoren maar weinig voorkomen bemoeilijk wel de beschikbaarheid van data voor het gebruik van KI.
Meningeomen
Meningeomen zijn overwegend goedaardige tumoren, die groeien vanuit het hersenvlies. Als het ware bultjes die op het hersenvlies groeien. Qua mogelijkheden tot behandeling zijn er eigenlijk geen verschillen met de behandeling van brughoektumoren.
Zowel bij Brughoektumoren en Meningeomen zijn behandelingen mbv het gamma knife in 90-95% effectief.
De oogzenuw is uiterst gevoelig voor straling. Daardoor was behandeling mbv het gamma knife van een tumor dicht bij de oogzenuw lange tijd ook geen optie. Maar de laatste tijd heeft men goede ervaringen met de behandeling van een tumor dicht bij de oogzenuw. En dan gebruikt men een masker i.p.v. een frame. En bestraalt men vijf keer met een lage dosis i.p.v. 1 keer een hoge dosis.
Metastasen
Metastasen zijn uitzaaiingen van een primaire tumor elders in het lichaam Behandeling is belangrijk omdat metastasen, vanwege hun aanwezigheid in de hersenen al direct tot uitvalverschijnselen en andere beperkingen kunnen leiden. Bij kleine metastasen tot ongeveer 2,5 cm kan met het gamma knife worden behandeld. In Tilburg heeft men de ervaring dat een aantal van 1 tot 10 metastasen goed behandelbaar is, wanneer de patiënt stabiel en in goede conditie is. Zolang de behandeling van de primaire tumor goed gaat, vindt er eens per drie maanden een controle met behulp van MRI scans plaats, om vast te stellen of er nieuwe metastases zijn die behandeld moeten worden. Tegenwoordig kunnen ook grotere metasen behandeld worden, door 3 x een lagere dosis toe te passen, met een interval van 2 weken. En bestraalt men ook meerdere keren (3 x10 Gray met tussenpauzes van 2 weken)
Gliomen
Gliomen zijn kwaadaardige primaire hersentumoren. Onder het tumor weefsel dat op de MRI zichtbaar is, zitten nog vele onzichtbare vertakkingen van tumorweefsel in de hersenen. Doordat je bij de Gliomen doorgaans slechts een topje van de ijsberg ziet op de MRI en er nog veel tumorweefsel onzichtbaar blijft, is Gamma Knife voor behandeling van Gliomen geen goede optie.
Afsluiting
Op een enthousiaste en inspirerende wijze heeft Jeroen Verheul ons meegenomen in een boeiende en interactieve presentatie over de mogelijkheden en onmogelijkheden van Gamma Knife voor de behandeling van hersentumoren. We kregen na afloop alleen maar positieve reacties. De livestream opname is na afloop nog door velen bekeken. Wat mogen we ons toch gelukkig prijzen met zo’n enthousiaste en deskundige spreker, die zelfs zijn vakantie even onderbrak om deze presentatie te geven.
