Hersentumoroperaties: innovatie, de praktijk en onderzoek
Een inspirerende presentatie door Myron Best, neurochirurg in opleiding (Maarn, 4 februari 2023)
Myron Best is neurochirurg in opleiding. Myron is sinds 2020 in opleiding tot neurochirurg in het Amsterdam UMC. Tijdens zijn geneeskunde-opleiding (2010-2018) heeft hij wetenschappelijk onderzoek gedaan waarin hij heeft gewerkt aan een nieuwe bloedtest voor het opsporen van verschillende soorten kanker. Deze bloedtesten kunnen de behandeling van hersentumoren mogelijk in de toekomst gaan ondersteunen.
Tijdens de bijeenkomst van de hersentumor contactgroep vertelde hij ons over de opleiding tot neurochirurg, de huidige innovaties voor hersentumoroperaties en de ontwikkeling van bloedtesten voor hersentumorpatiënten.
De opleiding tot neurochirurg
Neurochirurg word je niet zomaar. Per jaar zijn er verspreid over 8 behandelcentra slechts 6 leerplekken voor neurochirurgen in opleiding. Zij hebben dan al een studie geneeskunde van 6 jaar achter de rug. En hebben dan nog 6 jaar studie in het vooruitzicht. In die 6 jaar werken ze wekelijks 40-60 uur, waarbij ze naarmate de jaren vorderen, steeds zelfstandiger mogen handelen. In de opleiding tot neurochirurg is er veel aandacht voor de aansluiting bij de mens die je behandelt. Het is belangrijk dat je al doende inzicht krijgt in de mogelijkheden en beperkingen van behandelen. En dat je snel en adequaat beslissingen kunt nemen.
Kenmerken van kankercellen
De kenmerken van een kankercel worden ook wel de Hallmarks of Cancer genoemd. Dit zijn de eigenschappen die elke kankercel, ongeacht de herkomst, gemeen heeft en ook moet hebben om een kankercel te zijn.
Kankercellen (in tegenstelling tot normale cellen):
- zijn zelfvoorzienend in groeisignalen;
- kunnen groeisignalen zelf nabootsen en stoppen daar ook niet mee;
- gebruiken veel energie en zuurstof waardoor ze eigen bloedvaten nodig hebben;
- produceren stofjes waardoor er aftakkingen komen van grotere bloedvaten;
- kunnen telomeren aanmaken, waardoor ze onbeperkt kunnen delen;
- hebben een weerstand opgebouwd tegen groeiremmers van hun naburige cellen;
- kunnen de zogenaamde apoptose omzeilen. Hierdoor zullen fouten in het DNA doorgegeven worden aan de delingen van deze cel;
- nemen het omliggende weefsel over of kunnen uitzaaien naar andere delen van het lichaam (normale cellen kunnen niet overleven in een vreemde omgeving).
Bij kwaadaardige tumoren zijn deze kernmerken heel goed herkenbaar. Kwaadaardige cellen proberen andere cellen kapot te maken en zaaien zich uit. Bij goedaardige tumoren is dat vaak minder of niet het geval, maar ontwikkelt er zich door groei van de tumor een steeds toenemende druk op de functionele deelgebieden van de hersenen. Uiteindelijk gaan alle hersentumoren raar gedrag vertonen, dat bij patiënten op verschillende manieren tot uiting komt. Tot op zekere hoogte kunnen hersenen zich aanpassen, maar door snelle groei en toenemende druk, lukt dat niet meer. Het is op scans niet altijd direct zichtbaar of er sprake is van een kwaadaardige of goedaardige tumor. Daar moet pathologisch onderzoek dan uitsluitsel over geven.
Primaire en secundaire hersentumoren
De neurochirurg behandelt niet alleen aandoeningen in het hoofd (intercranieel), maar ook in de rug (spinaal) en het zenuwstelsel (periferie). Bij hersentumoren wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire tumoren en secundaire tumoren. In het laatste geval is er sprake van uitzaaiingen (metastasen) van een tumor op een andere plek in het lichaam, bijvoorbeeld de longen. Primaire hersentumoren zaaien zich doorgaans niet uit naar andere plekken in het lichaam. Wellicht speelt de bloed-hersenbarrière hier een rol.
De natuurlijke bescherming van hersenen
Onze hersenen zijn enorm belangrijk. Ze regelen alles wat er in ons lichaam gebeurt. Daarom worden de hersenen goed beschermd. Door je schedel bijvoorbeeld, die klappen van buitenaf opvangt. Schadelijke stoffen en bacteriën in het bloed kunnen ook voor schade in de hersenen zorgen. De bloed-hersenbarrière beschermt de hersenen hiertegen. Aan de andere kant heeft dit tot gevolg dat behandeling van hersentumoren met medicatie bemoeilijkt. Onderzoek om hier met radiofrequenties (focused ultra sound) verandering in te brengen, zit nog in een laboratoriumfase.
Categorieën hersentumoren
De meest voorkomende hersentumoren komen uit gliacellen, bv gliomen (astrocytomen, oligodendrogliomen), glioblastomen, ependymomen. Naast de gliale tumoren bestaan er ook andere primaire hersentumoren (dus van de hersenen zelf) zoals medulloblastomen (veelal kinderleeftijd), meningeomen (uit de hersenvliezen), schwannomen (uit de (hersen)zenuw), en hypofyse tumoren (kwam bij de presentatie kort ter sprake) en craniopharyngeomen.
Lymfomen is een kanker die zich ontwikkelt uit bepaalde witte bloedlichaampjes en is een vorm van lymfeklierkanker die alleen in de hersenen, het hersenvocht en/of het oog zit. De term ‘lymfoom’ komt van de lymfocyten (soort van witte bloedlichaampjes) die een rol spelen in de verdediging van ons lichaam tegen bepaalde ziektes en tegen infecties. Ze circuleren in een netwerk dat het lymfesysteem wordt genoemd. Lymfonen patiënten komen vaak onder behandeling van een hematoloog. Het is een zeldzame aandoening die zo’n 70 keer per jaar wordt vastgesteld.
15 procent van de jaarlijks gediagnosticeerde hersentumoren zijn de meningeomen. Op basis van de mate van infiltratie in de hersenen maakt men onderscheid tussen graad 1, 2 of 3. De groei varieert van langzaam tot snel. Klachten zijn doorgaans gerelateerd aan de locatie waar ze op drukken.
Gliomen worden jaarlijks 1400 keer gediagnosticeerd. Symptomen zijn uitval, oedeem (vocht) vorming, epilepsie, verhoogde druk en locatie gebonden klachten (b.v. zien, spreken, voelen e.d.),
Behandelopties
Aan elke behandeling zitten voor- en nadelen. Daarom wordt, indien mogelijk, altijd met de patiënt besproken welke (combinaties van) mogelijkheden er qua behandeling zijn:
- Wait and See
- Neurochirurgie
- Radiotherapie
- Chemotherapie
Met minimalisatie van risico’s voor de patiënt zoals functieverlies wordt geprobeerd zoveel mogelijk voordeel voor de patiënt te behalen.
Een kijkje achter de schermen bij een operatie
Aan de hand van foto’s neemt Myron ons mee bij de uitvoering van een operatie. Deze wordt onder narcose of wakker uitgevoerd. Bij wakkere operaties wil men tijdens de operatie functionele testjes doen met de patiënt, zodat zoveel mogelijk tumorweefsel weggehaald kan worden met minimaal functieverlies.
Myron laat zien hoe met behulp van zaag en boor een luikje wordt gemaakt, waarbij huid en weefsel met klemmen opzij wordt gehouden en ruimte gecreëerd wordt voor de operatie. Met de 5ALA techniek kan de chirurg vanwege fluorescentie (‘oplichten’) beter zien of hij te maken heeft met tumorweefsel of niet. Daardoor kan hij/zij gerichter en vaak ook meer weefsel weghalen. Met de Mayfieldklem wordt het hoofd gefixeerd. Met neuronavigatie wordt de chirurg naar de goede plekken geleid. Dit komt de nauwkeurigheid van de operatie ten goede. Met de Cusa wordt m.b.v. snelle trillingen zoveel mogelijk weefsel losgemaakt en weggezogen.
Onderzoek om sneller en gerichter te behandelen
Onlangs is de subsidieaanvraag van Myron bij KWF gehonoreerd en kan hij de pilotstudie die liep in samenwerking met een Engels ziekenhuis op grotere schaal uitvoeren. Het voorbeeld dat hij van de pilot liet zien was al erg indrukwekkend. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een team binnen Hersentumorcentrum Amsterdam.
In plaats van risicovolle biopts en operaties, zou m.b.v. computermodellen aan de hand van bloedplaatjes al vastgesteld kunnen worden of er na behandeling van de tumor sprake is van echte tumorgroei of neveneffecten van behandeling. Dan kan sneller en gerichter tot verdere behandeling over worden gegaan. En kunnen onnodige behandelingen worden voorkomen.
Myron zou ook graag uit de hersenvliezen en lymfenbanen meer informatie willen verzamelen om meer informatie te krijgen over immuniteit. Dit zou een positieve bijdrage kunnen leveren aan de ontwikkeling van immuuntherapie. Om dit onderzoek op te starten is geld en capaciteit nodig.
Myron heeft ons op een aansprekende en inspirerende wijze meegenomen in de wereld van een neurochirurg in opleiding, de behandeling van hersentumoren en het onderzoek waar hij mee bezig is en nog zou willen gaan doen. Na afloop van de presentatie nam hij tijdens de lunch alle tijd om persoonlijke vragen te beantwoorden.
